Variante de cálculo de infusión de ketamina en la TIVA manual / A Variant for calculating ketamine infusion in manual total intravenous anesthesia

Introducción: Un requisito en la conducción de la anestesia intravenosa total, en modo manual, radica en la necesidad de realizar ajustes de dosificación temporales para evitar la acumulación plasmática del fármaco. Desde hace algunos años existe el interés de emplear otros fármacos como la ketamina. Objetivos: Comparar la variación temporal de la concentración plasmática de ketamina al aplicar una variante de cálculo de decrecimiento de la velocidad de infusión (Vinf) con una velocidad de infusión invariable. Métodos: Se realizó un estudio analítico que describe el cálculo de dosificación para TIVA manual, la simulación farmacocinética del comportamiento de la concentración plasmática de la ketamina en caso de administrarse invariablemente con esos regímenes de dosificación, en un paciente virtual, de 70 Kg, según el modelo de Domino y el análisis de la variante de cálculo de decrecimiento de la Vinf del medicamento. Se estimó una significación estadística de un 95 por ciento (p<0.05). Resultados: la variante de cálculo de decrecimientode la velocidad de infusión: Vinf (tn) = Vinf (tn-1) _ [(Vinf (tn-1) x e(1 + 1/t)t)/100] = Vinf (t n-1) x 0,85 permitió valores más estables de la concentración plasmática, aproximadas a la del modelo ideal (p>0,05), por espacio de 6 h. Conclusiones: es probable que el decrecimiento de la dosis de ketamina, establecido por la variante de cálculo e infusión propuesta, posibilite una mejor estabilidad de la concentración plasmática(AU)

Introduction: A requirement in the manual conduction of total intravenous anesthesia is the need to make temporary dosage adjustments to avoid drug accumulation in plasma. For some years there has been interest in using other drugs such as ketamine. Objectives: To compare the temporal variation of ketamine concentration in plasma when applying a variant for calculating the decrease in the infusion rate (Vinf) with an invariable infusion rate. Methods: An analytical study was carried out describing the dosage calculation for manual total intravenous anesthesia, the pharmacokinetic simulation of the behavior of ketamine concentration in plasma in case of being invariably administered with these dosing regimens, in a virtual patient, of 70 kg, according to the Domino model and the analysis of the variant for calculating the decrease of ketamine infusion rate. A statistical significance of 95 percent was estimated (p<0.05). Results: The variant for calculating the decrease of the infusion rate: Vinf (tn) = Vinf (tn-1) _ [(Vinf (tn-1) x e (1+1/t) t)/100] = Vinf (tn -1) x 0.85 allowed more stable values of plasma concentration, which approximate that of the ideal model (p>0.05), for a time of 6 hours. Conclusions: Probably, the decrease of the ketamine dose, established by the proposed calculation and infusion variant, allows better stability of plasma concentration(AU)

Propofol-fentanil en bolo frente a ketofol en infusión continua para sedoanalgesia en colonoscopia electiva / Propofol-fentanyl bolus versus ketofol continuous infusion for sedation-analgesia in elective colonoscopy

Introducción: La colonoscopia se practica con frecuencia y la sedación consciente es útil para realizarla. Objetivos: Comparar propofol-fentanil en bolo con ketofol en infusión continua para colonoscopia. Método: Se realizó un estudio cuasiexperimental en 150 pacientes divididos en dos grupos. En el grupo propofol-fentanil se realizó inducción con fentanil 1,5-3 µg/kg más propofol 0,5-1,5 mg/kg y mantenimiento con bolos de propofol 0,4-0,5 mg/kg. En el grupo Ketofol se empleó una solución que se obtuvo al asociar 50 mL de propofol (1 por ciento) y 0,5 mL de ketamina (5 por ciento); dosis de carga de 1,1 mg/kg y mantenimiento con infusión continua manual. Se estudiaron variables hemodinámicas y respiratorias, nivel de sedación, satisfacción del paciente y del colonoscopista, tiempo de recuperación y eventos adversos. Resultados: La presión arterial media y la SpO2 mostraron diferencias entre los grupos y en los diferentes momentos, con cifras más bajas en el grupo propofol-fentanil. La frecuencia cardiaca no varió entre los grupos. La satisfacción de pacientes y los técnicos en endoscopias fue alta en ambas estrategias. Los pacientes del grupo propofol-fentanil tuvieron tiempo de recuperación superior (27 min). Menos de la mitad de los pacientes presentaron eventos adversos. El dolor, la insatisfacción y la depresión respiratoria fueron los más frecuentes. Conclusiones: Ketofol resultó superior a la asociación propofol-fentanil con mejor estabilidad hemodinámica y respiratoria, niveles de sedación más estables, satisfacción de pacientes y gastroenterólogos, tiempos de recuperación más breves, eventos adversos escasos y leves(AU)

Introduction: Colonoscopy is performed frequently, for which conscious sedation is useful. Objectives: To compare propofol-fentanyl bolus with ketofol continuous infusion for colonoscopy. Methods: A quasi-experimental study was performed in 150 patients divided into two groups. In the propofol-fentanyl group, induction was performed with fentanyl at doses 1.5-3 µg/kg plus propofol at doses 0.5-1.5 mg/kg and maintenance with propofol boluses at doses 0.4-0.5 mg/kg. In the ketofol group, a solution was used as obtained by associating 50 mL of propofol (1 percent) and 0.5 mL of ketamine (5 percent); loading dose of 1.1 mg/kg and maintenance with manual continuous infusion. Hemodynamic and respiratory variables were studied, together with sedation level, patient and colonoscopy technician satisfaction, recovery time and adverse events. Results: Mean arterial pressure and SpO2 showed differences between groups and at different times, with lower figures in the propofol-fentanyl group. The heart rate did not vary between the groups. Patients and endoscopy technician satisfaction was high in both strategies. Patients in the propofol-fentanyl group had longer recovery time (27 min.). Less than half of the patients presented adverse events. Pain, dissatisfaction and respiratory depression were the most frequent. Conclusions: Ketofol was higher to the propofol-fentanyl association with better hemodynamic and respiratory stability, more stable sedation levels, patient and gastroenterologist satisfaction, shorter recovery times, limited and mild adverse events(AU)

Diseño de una estrategia de infusión de midazolam ajustada al modelo farmacocinético de Greenblatt / Design of a strategy about midazolam infusion adjusted to the Greenblatt pharmacokinetic model

Introducción: los sistemas de administración automática de fármacos, constituyen herramientas de investigación con un alto impacto en la práctica de la anestesiología. Objetivo: exponer la metodología que permitió el ajuste de los cálculos para el diseño de un régimen de administración manual de midazolam a partir de un modelo policompartimental. Metodología: se realizó un estudio analítico a modo de simulación farmacocinética empleando los parámetros del modelo de Greenblatt. Para el análisis de los resultados fue calculado el “por ciento de error”, la mediana del error (MDPE) y el error medio esperado (EME). Resultados: el valor de Vd tpeak calculado fue de 1302 ml / kg. La dosis de carga determinada fue de 0.26 mg / kg. Por el valor medio corregido de CLc igual a 32 ml / kg / min, se realizó el ajuste del cálculo de Vinf i, según la fórmula Vinf i = CpD x CL y la variación temporal según los regímenes Vinf (t n) = Vinf (t n-1) - [(Vinf (t n-1) x e(1 + 1/t)t)/100] y Vinf(t n) = Vinf (t n-1) x 0.85. Conclusiones: se diseñó una metodología de administración del fármaco midazolam, modalidad TIVA manual que resultó un error mínimo con respecto a un régimen automático (TCI).

Introduction: automated drug dispensing systems are research tools with a high impact on the practice of anesthesiology. Objective: present a methodology that enables the adjustment of estimations for the design of a manual dispensing regimen for midazolam based on a multicompartmental model. Method: an analytical pharmacokinetic simulation study was conducted using the parameters in the Greenblatt model. Error percentage, median performance error (MDPE) and estimation mean error (EME) were calculated for the analysis of results. Results: the Vd tpeak value estimated was 1302 ml / kg. The loading dose determined was 0.26 mg / kg. For the corrected mean value of CLc equals 32 ml / kg / min, the estimated Vinfi was adjusted according to the formula Vinfi = CpD x CL, whereas temporal variation was adjusted according to regimens Vinf (tn) = Vinf (tn-1) - [(Vinf (tn-1) x e(1 + 1/t)t)/100] and Vinf(tn) = Vinf (tn-1) x 0.85. Conclusions: a methodology was designed for manual TIVA administration of midazolam which yielded a minimum error with respect to the automated regime (TCI).

Variante de cálculo de infusión de midazolam en la TIVA manual / Calculating variant of midazolam infusion in manually TIVA

Introducción: un requisito en la conducción de la anestesia intravenosa total (TIVA), de conducción manual, estriba en la necesidad de realizar ajustes de dosificación temporales para evitar la acumulación plasmática del fármaco. Desde hace algunos años existe el interés de emplear otros fármacos como midazolam. Objetivos: analizar y comparar la probable variación temporal de la concentración plasmática (Cp) de midazolam tras una administración invariable de la velocidad de infusión, y aplicando una variante de cálculo de decrecimiento de la velocidad de infusión (Vinf). Métodos: se realizó un estudio analítico que describe el cálculo de dosificación para TIVA manual, la simulación farmacocinética del comportamiento de la Cp del midazolam en caso de administrarse invariablemente con esos regímenes de dosificación, en un paciente virtual, de 70 Kg, según el modelo de Greenblatt y el análisis de la variante de cálculo de decrecimiento de la Vinf del medicamento. Se estimó una significación estadística de un 95 % (p<0.05). Resultados: la variante de cálculo de decrecimiento de la velocidad de infusión: Vinf (t n) = Vinf (t n-1) _ [(Vinf (t n-1) x e(1 + 1/t)t)/100] = Vinf (t n-1) x 0.85 permitió valores más estables de la Cp, aproximadas a la del modelo ideal (p>0.05), por espacio de 6 horas. Conclusiones: es probable que el decrecimiento de la dosis de midazolam, establecido por la variante de cálculo e infusión propuesta, posibilite una mejor estabilidad de la Cp.

Introduction: a requirement in the conduction of total intravenous anesthesia (TIVA), manually conducted, lies in the need for dosage adjustments to prevent temporary plasmatic accumulation of the drug. For several years there has been an interest to use other drugs such as midazolam. Objectives: to analyze and compare the probable temporary variation of midazolam plasma concentration (Pc) after an invariable administration of the infusion rate, and applying a calculation variable of decrease in the rate of infusion (Vinf). Methods: an analytical study was made to describe the manually TIVA dosage calculation, pharmacokinetic simulation of midazolam Pc behavior in case of an invariable administration with those dosage regimens, in a 70 kg virtual patient, according to Greenblatt model and the analysis of decrease calculation variant of the drug Vinf . A statistical significance of 95% (p<0.05 was estimated. Results: the calculation variable of decrease in the rate of infusion: Vinf (tn) = Vinf (tn-1) - [(Vinf (tn-1) x e(1 + 1/t)t)/100] = Vinf (tn-1) x 0.85 allowed more steady values of the Pc, approximate to the ideal model (p>0.05), for 6 hours. Conclusions: it is probably that the decrease of midazolam dosage, established by the proposed infusion and calculation variant, enables a better stability of the Pc.

Analgo-sedación con remifentanil para la intubación vigil con el laringoscopio retromolar de Bonfils / Analgo-sedation using Remifentanil for the awake insertion of the Bonfils retromolar Intubation Fiberscope

Introducción: se considera la intubación del paciente despierto como el método fundamental para asegurar el acceso a la vía respiratoria difícil sospechada. Para afrontar esta situación se han desarrollado nuevos dispositivos como el fibroscopio retromolar de Bonfils. Los analgésicos de acción corta y fácilmente evaluables, como el remifentanil, son elecciones excelentes para alcanzar este objetivo. Resulta importante su dosificación ya que no está desprovisto de efectos adversos. Objetivos: determinar la concentración plasmática de remifentanil que garantice un efecto analgo-sedativo óptimo para la intubación vigil con el laringoscopio retromolar de Bonfils. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, en la Clínica Central «Cira García¼. La muestra quedó constituida por 12 pacientes programados para cirugía espinal cervical que requirieron intubación orotraqueal debido a su incapacidad de extender el cuello. Resultados: El tiempo medio para lograr el adecuado estado de conciencia con el método anestésico empleado fue 14 ± 5,8 min. La saturación de oxígeno descendió hasta una media de 94,2 ± 5,8 %. Los valores de tensión arterial media (TAM), frecuencia cardiaca (FC) y frecuencia espiratoria (FR) fueron 100,7 ± 17 mmHg, 77,6 ± 9,8. min-1 y 13,9 ±39 min-1 respectivamente. Presentaron recuerdos durante el procedimiento 4 pacientes, que refirieron estar satisfechos con el proceder. La concentración plasmática (Cp) de remifentanil calculada, necesaria para tener condiciones de intubación apropiadas fue de 0,0027 ± 0,005 µg/mL. Conclusiones: El empleo de remifentanil en dosis adecuadamente calculadas para alcanzar el efecto analgo-sedativo, para abordar la vía respiratoria difícil con el fibroscopio retromolar de Bonfils, en pacientes despiertos, fue una estrategia apropiada.

Background: The awake tracheal intubation of patients is considered as the essential method to guarantee the access to the suspected difficult airway. In order to face this problem, new disposals as the Bonfils retromolar Intubation Fiberscope have been developed. Short action and easily evaluated analgesics such as Remifentanil constitute an excellent election to achieve this goal; nevertheless, its dosage is very important as it is not free of adverse effects. Objectives: To determine the concentration of Remifentanil in plasma that guarantees an optimal analgo-sedation for the awake tracheal intubation of patients with the Bonfils retromolar Intubation Fiberscope. Methods: A descriptive study was carried out at "Cira García" Central Clinic. The sample was composed by 12 patients that were scheduled for cervical spine surgery that required orotracheal intubation because of their inability to stretch the neck. Results: The average time to achieve an adequate state of consciousness with the applied anaesthetic method was 14 ± 5,8 min. Oxygen saturation decreased to an average of 94,2 ± 5,8 %. The values of mean arterial blood pressure (MAP), cardiac frequency (CF) and expiratory rate (ER) were 100,7 ± 17 mmHg, 77,6 ± 9,8. min-1 y 13,9 ±39 min-1 respectively. Four patients had memories during the procedure and reported to be satisfied with it. The calculated plasma concentration (PC) of Remifentanil, also necessary to achieve adequate intubation conditions, was 0,0027 ± 0,005 µg/mL. Conclusions: The use of Remifentanil in properly calculated doses to achieve the analgo-sedation effect to tackle the suspected difficult airway with the Bonfils retromolar Intubation Fiberscope for the wake tracheal intubation of patients was an adequate strategy.

Analgesia multimodal para el dolor posoperatorio del paciente con apendicectomía de urgencia / Multimodal analgesia for postoperative pain in patients undergoing emergency appendectomy

El dolor agudo es frecuente en los pacientes con afecciones que requieren intervención quirúrgica de urgencia. Su tratamiento satisfactorio es uno de los retos más importantes, presentando ventajas la terapéutica multimodal del dolor posoperatorio al empleo de una sola droga analgésica. Objetivo: comparar el uso de la analgesia multimodal con la monoterapia analgésica en el manejo del dolor posoperatorio de pacientes con apendicectomía de urgencia. Métodos: se realizó un estudio comparativo en 40 pacientes que fueron distribuidos de forma aleatoria en dos grupos de 20 pacientes cada uno. Después de la inducción de la anestesia los pacientes del grupo I recibieron dipirona intravenosa y los del grupo II recibieron además tramadol y ketamina. Se estudió calidad de la analgesia, necesidad de analgesia de rescate, complicaciones y efectos adversos. Resultados: la intensidad del dolor fue menor en el grupo II. La analgesia de rescate solo fue necesaria en el grupo I. Los efectos adversos fueron náuseas, vómitos y mareos en el grupo I. No se registraron complicaciones en los grupos en estudio. Conclusiones: la analgesia multimodal resulta un método que proporciona mayor control del dolor posoperatorio que la monoterapia analgésica en pacientes con apendicectomía de urgencia...

Acute pain is common among patients with disorders requiring emergency surgery, and its relief is one of the greatest challenges in such circumstances. Multimodal postoperative pain relief therapy has proven to be more effective than the use of a single analgesic. Objective: compare the use of multimodal analgesia with analgesic monotherapy for the management of postoperative pain in patients undergoing emergency appendectomy. Methods: a comparative study was conducted of 40 patients randomly distributed into two groups, each composed of 20 patients. After the induction of analgesia, patients in Group I received intravenous dipyrone, and those in Group II additionally received tramadol and ketamine. The following parameters were observed: quality of analgesia, need of rescue analgesia, complications and adverse effects. Results: pain intensity was lower in Group II. Rescue analgesia was required only in Group I. The adverse effects were nausea, vomiting and dizziness in Group I. No complications occurred in the study groups. Conclusions: multimodal analgesia is more effective than analgesic monotherapy as a method to control postoperative pain in patients undergoing emergency appendectomy...

Primera experiencia cubana del empleo de los modelos pedfusor y dómino para tiva-tci en pediatría / The first Cuban experience in the use of Pedfusor models and Dòmino for TIVA-TCI in Pediatrics

Introducción: La anestesia total intravenosa es aún poco usada en el paciente pediátrico tanto menos en su modo de infusión controlada por computadora. Objetivos: Caracterizar el empleo de los modelos Pedfusor y Dòmino para TIVA-TCI en pediatría. Material y método: Se realizó estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo en 5 pacientes pediátricos programados para cirugía ortopédica, en la Clínica Central Cira García Reyes en el período comprendido entre agosto-septiembre de 2009. La variables estudiadas fueron concentraciones plasmáticas promedio de Propofol en función del índice de estado cerebral, estabilidad hemodinámica, duración del acto anestésico, tiempo para el despertar y presencia de complicaciones. Los datos se descargaron directamente del programa Anestfusor y se procesaron a través de la estadística básica de Microsoft Excel 2007. La información se presentó en tablas y gráficos confeccionados en Word, y los resultados se analizaron de forma porcentual a partir de las variables definidas anteriormente. Resultados: Las concentraciones plasmáticas promedio de propofol empleadas tanto para el plasma como para el sitio efecto oscilaron entre 2.9±1.87 µ?ml-1 y 4.70±0.93 µml-1 y entre 2.90±1.87 µml-1 y 4.65±0.92 µml-1respectivamente, la estabilidad hemodinámica fue buena en 100% de los casos, el acto anestésico fue de duración intermedia y prolongada en 80% y 20% de los niños respectivamente, el tiempo para despertar promedio fue 6,32 ±2,05 minutos y osciló entre 3,5 y 8,8 minutos después de detenidas las infusiones. No se reportaron complicaciones. Conclusiones: el empleo de los modelos Pedfusor y Dòmino para TIVA-TCI en pediatría resultó clínicamente útil y seguro.

Introduction: The intravenous total anesthesia has still not much used in pediatric patient and much less in its computer-guided infusion way. Objectives: To characterize the use of the Pedfusor and Dòmino models for TIVA-TCI in Pediatrics. Material and Methods: A prospective, longitudinal and descriptive study was conducted in 5 pediatric patients programmed for orthopedic surgery in the "Cira García Reyes" Central Clinic over Aaugust-September, 2009. The study variables were the average plasma concentrations of Propofol depending of the brain state rate, hemodynamic stability, anesthetic act length, time to wake up and presence of complications. Data were directly collected from the Anestfusor program and processed using the basic statistics of Microsoft Excel 2007. The information was showed in tables and charts drawn up in Word and results were analyzed in a percentage way from the above mentioned variables. Results: The mean plasma concentrations of Propofol used for plasma and for effect site fluctuated from 2.9 ± 1.87 µ.ml-1 and 4.70 ± 0.93 u.ml-1 and 4.65 ± 0.92 u.ml-1, respectively, the hemodynamic stability was good in the 100% of cases; the anesthetic act had an intermediate and long length of 80% and 20% in the children, respectively, the mean time to wake up was of 6,32 ± 2,05 min and fluctuated from 3,5 to 8,8 min after infusion stopping. There were not complications. Conclusions: The use of Pedfusor and Dòmino models for TIVA-TCI in Pediatrics was clinically useful and safe.

Edema pulmonar por presión negativa en el paciente obeso mórbido: a propósito de un caso / Pulmonary edema from negative pressure in morbid obese patient: A case presentation

Introducción: El edema pulmonar no cardiogénico secundario a presión negativa es una complicación poco frecuente que ocurre tras la obstrucción de la vía respiratoria superior, con mayor índice de presentación en niños, de forma infrecuente en adultos y no referido para el paciente con obesidad mórbida en la bibliografía revisada. Objetivo: Describir la conducta perioperatoria y evolución de un paciente obeso mórbido con edema pulmonar por presión negativa. Desarrollo: Su etiopatogenia es variada, pero destaca especialmente la excesiva presión intratorácica negativa causada por la inspiración forzada espontánea de un paciente con la glotis cerrada (laringoespasmo), que resulta en trasudación de líquido de los capilares pulmonares hacia el espacio alveolo-intersticial acompañado de hemorragia o no. El edema pulmonar resultante aparece de forma aparatosa en pocos minutos tras la obstrucción de la vía aérea o de forma diferida al cabo de varias horas. Este cuadro clínico potencialmente grave, habitualmente responde bien al tratamiento con oxigenoterapia, ventilación mecánica a presión positiva y diuréticos. Conclusiones: El diagnóstico de sospecha a fin de adecuar el tratamiento resulta fundamental en la posterior evolución de este tipo de paciente.

Introduction: Non-cardiogenic pulmonary edema secondary to negative pressure is a uncommon complication occurring after the upper airway obstruction with a higher rate of presentation in children, of a infrequent way in adults and no referred for the patients presenting with morbid obesity according the review bibliography. Objective: to describe the perioperative behavior and course of a morbid obese patient with pulmonary edema from negative pressure. Development: Its etiopathogenesis is diverse but with a negative and excessive intrathoracic pressure provoked by spontaneous forcible inspiration in a patient with a closed glottis (laryngospasm), leading to liquid transudation from pulmonary capillaries within the interstitial-alveolar space accompanied by hemorrhage or not. The resultant pulmonary edema appears in a spectacular way in minutes after the airway obstruction or in a different one after some hours. This potentially severe clinical picture usually responds well to treatment with oxygen therapy, mechanical ventilation to positive pressure and diuretics. Conclusions: The suspected diagnosis to adapt the treatment is fundamental in further course of this type of patient.

Edema pulmonar por presión negativa en el paciente obeso mórbido: A propósito de un caso

Introducción: El edema pulmonar no cardiogénico secundario a presión negativa es una complicación poco frecuente que ocurre tras la obstrucción de la vía respiratoria superior, con mayor índice de presentación en niños, de forma infrecuente en adultos y no referido para el paciente con obesidad mórbida en la bibliografía revisada. Objetivo: Describir la conducta perioperatoria y evolución de un paciente obeso mórbido con edema pulmonar por presión negativa. Presentación del caso: Su etiopatogenia es variada, pero destaca especialmente la excesiva presión intratorácica negativa causada por la inspiración forzada espontánea de un paciente con la glotis cerrada (laringoespasmo), que resulta en trasudación de líquido de los capilares pulmonares hacia el espacio alveolo-intersticial acompañado de hemorragia o no. El edema pulmonar resultante aparece de forma aparatosa en pocos minutos tras la obstrucción de la vía aérea o de forma diferida al cabo de varias horas. Este cuadro clínico potencialmente grave, habitualmente responde bien al tratamiento con oxigenoterapia, ventilación mecánica a presión positiva y diuréticos. Conclusiones: Resulta fundamental el diagnóstico de sospecha a fin de adecuar el tratamiento. Se presenta nuestra experiencia en un caso clínico de obeso mórbido con edema agudo pulmonar por presión negativa.

Introduction: The non-cardiogenic pulmonary edema secondary to a negative pressure is a infrequent complication occurring after the high airway obstruction with a higher presentation rate in children, in a infrequent way in adults and no recounted for the patient presenting with morbid obesity in reviewed bibliography. Objective: To describe the perioperative behavior and the course of a morbid obese patient with pulmonary edema due to negative pressure. Case presentation: Its etiopathogenesis is varied, but is specially emphasized the negative intrathoracic pressure provoked by the spontaneous forced inspiration in a patient with a closed glottis (laryangospasm) resulting in fluid transudation of pulmonary capillaries to alveolointerstitial accompanied by hemorrhage or not. The resultant pulmonary edema appears in a spectacular way few minutes after airway obstruction or in a different way after some hours. This clinical picture potentially severe, habitually respond well to treatment con oxygen therapy, mechanical ventilation with positive pressure and diuretics. Conclusions: It is essential the suspicion diagnosis to adapt the treatment. Our experience with a clinical case of a morbid obese patient presenting with pulmonary acute edema due to negative pressure is presented.